FORMULARIOS & Expedientes médicos

Formulario de divulgación de registros médicos

Para enviar su solicitud, descargue, complete y envíe el siguiente formulario a The Clinic @ Central Oklahoma Family Medical Center. Puede enviar por correo o por fax el formulario completo. Para obtener más información, complete el formulario en nuestra página de contacto.

Envíe el formulario completo a:

Departamento de Gestión de Información de Salud

905 Colonia Drive

Sí, está bien 74820

 

Envíe por fax el formulario completo a:

580.279.1994

 

Envíe el formulario completo por correo electrónico a:

HIM-ROI@cofmc.org

Portal del paciente y formularios de registro

Solicitudes de farmacia

Directrices de ingresos

Descargo de responsabilidad

Liberación de información


La Clínica divulga copias de los registros de los pacientes a pedido, siempre que recibamos una solicitud por escrito o una autorización válida firmada por el paciente o su representante legal. Puede dar esta autorización descargando una copia de nuestro formulario de divulgación de registros médicos o recibiendo una copia en una de nuestras ubicaciones.


Para enviar la autorización, envíe una copia por correo electrónico a HIM-ROI@cofmc.org o devuelva la autorización firmada a una de nuestras ubicaciones. Utilizando cualquiera de los métodos, especifique la información de salud que se solicita y proporcione la información de contacto actual, incluido el nombre del paciente, su nombre, número de teléfono y dirección de correo electrónico. Por motivos de seguridad, si es posible, le proporcionaremos una copia de sus registros en el portal del paciente. De lo contrario, nos encargaremos de proporcionar registros en otro formato compatible y aceptable. Si tiene preguntas, comuníquese con Health Information Management en HIM-ROI@cofmc.org para cualquier pregunta relacionada con su divulgación de información. Si recoge los registros solicitados en persona, proporcione una identificación con foto a nuestro representante de recepción.


Las tarifas de copia de registros médicos se pueden aplicar como se indica a continuación de conformidad con la regulación federal 45 CFR 164.524(c)(4).